ご担当者名 *
本申請を記入されている方のお名前を記載ください。

著作物を使用される法人・団体名 *

著作物の送付先メールアドレス *

連絡先電話番号 *

使用を希望する著作物 * 希望するものにチェックを入れてください

本フォームにてご入力いただいた個人情報は、弊社のプライバシーポリシーに則って管理をさせていただきます。